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Nom del'association
	à renseigner en MAJUSCULE
NATURE DU SINISTRE

	DENTS
	ne laisser cchée que la caxe qui intéresse
	LENTILLES

	LUNETTES

	PROTHESE AUDITIVE

RENSEIGNEMENT SUR L'INTERESSE

Prénom

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Date naissance
	date de naissance de l'interessé
E-Mail

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	n° et rue ou lieu dit
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Ville

FONCTON
fonction a sein du club
	JOUEUR - JOUEUSE
	ne laisser cochée que la case qui intéresse
	DIRIGEANT(E)

	ARBITRE

	BENEVOLE

RENSEIGNEMENTS SUR LE SINISTRE

date du sinistre
	date du sinistre
heure du sinistre
	heure du sinistre format HH
lieu sinistre
	terrain salle vestiares lcaté
circontances
	décrirlescrconstances snistre
Pièces à fourir
Remboursemens:sécurité sociale - mutuelle - assurance licence - facture du patricien _ déclaration à l'assurance licence

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