Déclaration prothèses1

D É C L A R A T I O N D ' A C C I D E N T L U N E T T E R I E O P T I Q U E P R O T

(à transmettre dans les 10 jours article 6 R.I)
Désignation de L'association sportive :
Nom Prénoms de l'accidenté date de naissance : / /
Adresse complète : ………………………………………………………………………………….
Téléphone : ……………

Date : _ _ / _ _ / _ _ Lieu : heure : _ _ / _ _ / _ _
Terrain de : Salle de : autres : ……………...
…………………………………………………………………………………………………….
Etiez-vous :

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J O U E U R

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D I R I G E A N T

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D É L É G U É

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A R B I T R E

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T R A N S P O R T E U R B É N É V O L E

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Numéro de licence :
Compétition de : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Entraînement de : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Autres : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nom, adresses des témoins éventuels :
1)……………………………………………………………………………………………
2)……………………………………………………………………………………………

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C I R C O N S T A N C E S D E L ' A C C I D E N T

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MOTIF DU DEPLACEMENT et CIRCONSTANCES

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Pour recevoir éventuellement une aide de : " "LA CAISSE DE SOLIDARITE SPORTIVE", consultez impérativement un chirurgien dentiste; un ophtalmologiste ou un ORLFaites parvenir rapidement vos documents à votre caisse de sécurité sociale.Contactez vos dirigeants pour l'assurance licence.Transmettez vos remboursements à votre mutuelle.INDISPENSABLEFaites parvenir à la " Caisse de Solidarité Sportive" vos remboursements de : Caisse de sécurité sociale
Votre mutuelle
Assurance licence
La facture du praticien
La photocopie de la déclaration à l'assurance licence
{IMPORTANCE} : Les montures ou optiques renouvelées sans ordonnance et sans feuilles de maladie de votre ophtalmologiste, ne peuvent en aucun cas faire l'objet d'un éventuel remboursement de la "Caisse de Solidarité Sportive".
(1) rayer la mention inutile

Cachet du club et date et signature du président
Signature du président de la section de l'association

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Déclaration d'accident

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caisse solidarité sportive