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Déclaration auto

Déclaration d'accident automobile (à transmettre dans les 10 jours article 6 R.I)Désignation de L'association sportive :
Nom Prénoms de l'accidenté date de naissance : / /
Adresse complète : ………………………………………………………………………………….
Téléphone : ff-ff-ff-ff-ff
N° Licence : N° du permis date d'obtention : / /
Renseignements à prendre sur la carte grise
Marque : Immatriculation : Année de sortie :
Type : Puissance : N° de série :
Cie d'assurance : Agence :
Mode d'assurance : [Tiers (1)
[Tierce collision (1)
[Tous risques (1) (1) rayer les mentions inutiles
[Franchise éventuelle (montant) : _ _ _ _, _ _ €

Date : _ _ / _ _ / _ _ Lieu : heure : _ _ / _ _ / _ _
Terrain de : Salle de : autres : ……………...
…………………………………………………………………………………………………….
Etiez-vous :

Joueur

Dirigeant

Délégué

Arbitre

Transporteur bénévole

Compétition de : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Entraînement de : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Autres : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nom, adresses des licenciés transportés :
1)……………………………………………………………………………………………
2)……………………………………………………………………………………………
3)……………………………………………………………………………………………
4)……………………………………………………………………………………………Circonstances de l'accident…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(joindre une attestation de l'assureur précisant votre pourcentage de responsabilités)
Dégâts apparents : ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
témoins éventuels – Noms et adresses :………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
Véhicule visible à :
Montant approximatif des dégâts : _ _ _ _ _, _ _
Renseignements sur le tiers adverse : Nom : Prénoms :
Adresse
Compagnie d'assurance Agence :
' :



MOTIF DU DEPLACEMENT et CIRCONSTANCES









INDISPENSABLE
1°) un devis ou une facture du garage 2°) déclaration à l'assurance licence
3°) une photocopie des conditions particulières de votre assurance
4°) la photocopie du PV de gendarmerie ou police s'il y a lieu 5°) les remboursements éventuels
Cachet du club et date et signature du président
Signature du président de la section de l'association

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