Déclaration 2bis D par courriel

déclaration 2bis D

LE BLESSE
renseignements sur le déclarant
Prénom
	entrer le prénom du blessé
Nom
	entrer le nom
date de naissance
	entrer la date de naissance
adresse
	entrer l'adresse
code postal
	entrer code postal
Ville
	entrer la ville
numéro de téléphone
	entrer un numéro(fixe ou portable)
E-Mail
	entrer une adresse courriel valable
Profession
	entrer la profession
Fonction au sein du club
decocher les cases sauf de la fonction au sein du club au moment de l'accident: joueur, dirigeant, délégué, arbitre, bénévole
	JOUEUR-JOUEUSE

	DIRIGEANT(E)

	ARBITRE

	BENEVOLE ACCOMPAGNATEUR

EMPLOYEUR
renseignements sur l'emploi
Nom employeur
	entrer Nom employeur
Adresse employeur
	entrer adresse de l'employeur
ASSOCIATION OU CLUB
renseignement sur le club
Nom du club
	entrer le nom du club ou association
Discipline
	entrer la discipline : basket foot, volley, rugby, etc...
Téléphone
	entrer n° téléphone du club
Courriel du club
	entrer le courriel du club (autre que l'adresse ligue pour le FOOT)
CORRESPONDANT DU CLUB
renseignements sur le correspondant, pour correspondances postérieures
Prénom
	entrer prénom du correspondant
Nom
	entrer nom du correspondant
Téléphone
	entrer un n° fixe ou mobile
courriel du correspondant
	entrer courriel du correspondant (à défaut celui du club)
ACCIDENT
renseignements concernant l'accident
Lieu
	entrer le lieu de l'accident
date
	entrer la date de l'accident
Heure
	entrer heure de l'accident(approximative)
circonstances
	relater les faits sans porter de conclusions
Nb jours Arrêt de Travail
	indiquer le nombre de jours d'arrêt de travail (non ITT prévisionnelle)

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