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Déclaration auto
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Déclaration d'accident automobile (à transmettre dans les 10 jours article 6 R.I)Désignation de L'association sportive : Nom Prénoms de l'accidenté date de naissance : / / Adresse complète : …………………………………………………………………………………. Téléphone : ff-ff-ff-ff-ff N° Licence : N° du permis date d'obtention : / / Renseignements à prendre sur la carte grise Marque : Immatriculation : Année de sortie : Type : Puissance : N° de série : Cie d'assurance : Agence : Mode d'assurance : [Tiers (1) [Tierce collision (1) [Tous risques (1) (1) rayer les mentions inutiles [Franchise éventuelle (montant) : _ _ _ _, _ _ €
Date : _ _ / _ _ / _ _ Lieu : heure : _ _ / _ _ / _ _ Terrain de : Salle de : autres : ……………... ……………………………………………………………………………………………………. Etiez-vous :
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Joueur
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Dirigeant
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Délégué
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Arbitre
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Transporteur bénévole
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Compétition de : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Entraînement de : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Autres : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom, adresses des licenciés transportés : 1)…………………………………………………………………………………………… 2)…………………………………………………………………………………………… 3)…………………………………………………………………………………………… 4)……………………………………………………………………………………………Circonstances de l'accident…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(joindre une attestation de l'assureur précisant votre pourcentage de responsabilités) Dégâts apparents : …………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. témoins éventuels – Noms et adresses :……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………….. Véhicule visible à : Montant approximatif des dégâts : _ _ _ _ _, _ _ Renseignements sur le tiers adverse : Nom : Prénoms : Adresse Compagnie d'assurance Agence : ' :
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MOTIF DU DEPLACEMENT et CIRCONSTANCES |
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INDISPENSABLE 1°) un devis ou une facture du garage 2°) déclaration à l'assurance licence 3°) une photocopie des conditions particulières de votre assurance 4°) la photocopie du PV de gendarmerie ou police s'il y a lieu 5°) les remboursements éventuels Cachet du club et date et signature du président Signature du président de la section de l'association
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