Déclaration d'accident
Déclaration d'accident (à transmettre dans les 10 jours)
En vue d'obtention de l'aide forfaitaire de solidarité (article 2bis paragraphe D)
Référence du sinistre : date : / / N° du dossier /
Désignation de L'association sportive :
..
Discipline :…………………………………………………n° Licence :………………………….
Blessé : NOM Prénom………………………………………………. date de naissance : / /
Adresse complète : ………………………………………………………………………………….
Téléphone : ………………………………………………. Profession :
Etiez-vous :
Joueur
Dirigeant
Délégué
Arbitre
Transporteur bénévole
Joindre attestation activité professionnelle ou in
Si aucune intervention dans les 6 mois le dossier sera classé sans suite
Circonstances de l'accident
Date et heure : …………………………………
Lieu : …………………………………………..
…………………………………………………
Circonstances :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Signatures
De la victime ou représentant légal
Du Président et
Cachet de l'association
Certificat Médical et d'hospitalisation accidentel
Je soussigné, M ……………………………………………………………………………………………………
certifie avoir examiné M ……………………………………………………………………………………………………
Membre d ……………………………………...
(Nom de l'association sportive)
Victime d'un accident le ………………………
Et avoir constaté les lésions suivantes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Durée de l'arrêt de travail: ………………jours à compter du …………………………………..
Y a-t-il hospitalisation ? ð OUI ð NON
CACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN
(C) 2008 - Tous droits réservés