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La Caisse de Solidarité Sportive:
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PV Assemblées générales


Généralités:
INFOS
Contact


Déclaration d'accident

Déclaration d'accident (à transmettre dans les 10 jours)
En vue d'obtention de l'aide forfaitaire de solidarité (article 2bis paragraphe D)

Référence du sinistre : date : / / N° du dossier /
Désignation de L'association sportive :



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. . 

Discipline :…………………………………………………n° Licence :………………………….
Blessé : NOM Prénom………………………………………………. date de naissance : / /
Adresse complète : ………………………………………………………………………………….
Téléphone : ………………………………………………. Profession :
Etiez-vous :



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J O U E U R 



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D I R I G E A N T 



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Vers le haut

D É L É G U É 



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Vers le haut

A R B I T R E 



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Vers le haut



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T R A N S P O R T E U R   B É N É V O L E 



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J O I N D R E   A T T E S T A T I O N   A C T I V I T É   P R O F E S S I O N N E L L E   O U   I N 

Si aucune intervention dans les 6 mois le dossier sera classé sans suite



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C I R C O N S T A N C E S   D E   L ' A C C I D E N T 

Date et heure : …………………………………
Lieu : …………………………………………..
…………………………………………………
Circonstances :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………



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S I G N A T U R E S 

De la victime ou représentant légal



Du Président et
Cachet de l'association





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C E R T I F I C A T   M É D I C A L   E T   D ' H O S P I T A L I S A T I O N   A C C I D E N T E L 

Je soussigné, M ……………………………………………………………………………………………………
certifie avoir examiné M ……………………………………………………………………………………………………
Membre d ……………………………………...
(Nom de l'association sportive)
Victime d'un accident le ………………………

Et avoir constaté les lésions suivantes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Durée de l'arrêt de travail: ………………jours à compter du …………………………………..
Y a-t-il hospitalisation ? ð OUI ð NON



CACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN



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Déclaration auto | Déclaration prothèses1

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