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Déclaration d'accident

Déclaration d'accident (à transmettre dans les 10 jours)
En vue d'obtention de l'aide forfaitaire de solidarité (article 2bis paragraphe D)

Référence du sinistre : date : / / N° du dossier /
Désignation de L'association sportive :

..

Discipline :…………………………………………………n° Licence :………………………….
Blessé : NOM Prénom………………………………………………. date de naissance : / /
Adresse complète : ………………………………………………………………………………….
Téléphone : ………………………………………………. Profession :
Etiez-vous :

Joueur

Dirigeant

Délégué

Arbitre

Transporteur bénévole

Joindre attestation activité professionnelle ou in

Si aucune intervention dans les 6 mois le dossier sera classé sans suite

Circonstances de l'accident

Date et heure : …………………………………
Lieu : …………………………………………..
…………………………………………………
Circonstances :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Signatures

De la victime ou représentant légal



Du Président et
Cachet de l'association



Certificat Médical et d'hospitalisation accidentel

Je soussigné, M ……………………………………………………………………………………………………
certifie avoir examiné M ……………………………………………………………………………………………………
Membre d ……………………………………...
(Nom de l'association sportive)
Victime d'un accident le ………………………

Et avoir constaté les lésions suivantes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Durée de l'arrêt de travail: ………………jours à compter du …………………………………..
Y a-t-il hospitalisation ? ð OUI ð NON



CACHET ET SIGNATURE DU MEDECIN

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